Залежності і Вагітність
Конспект лекції для студентів медичних факультетів
Автор: професор Михайло Володимирович Медведєв,
Кафедра акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету
План лекції
01
Актуальність та епідеміологія
Глобальна поширеність вживання ПАР під час вагітності
02
Фармакокінетика та механізми
Система «мати — плацента — плід», критичні періоди
03
Окремі речовини
Алкоголь, тютюн, вейпінг, опіоїди, канабіс, кокаїн, амфетаміни, бензодіазепіни, кофеїн
04
Клінічне ведення
Скринінг, лікування, грудне вигодовування, етика та право
16 тем
Від епідеміології до клінічних алгоритмів
90 хвилин
Рекомендована тривалість лекції
Доказова база
Актуальні настанови ACOG, WHO, RCOG 2024–2025
Актуальність проблеми
Вживання психоактивних речовин (ПАР) під час вагітності є глобальною проблемою охорони здоров'я. За даними NSDUH (США, 2020), близько 20% вагітних повідомили про вживання алкоголю, тютюну, канабісу або інших речовин. В Європі щорічно до 30 000 вагітних вживають опіоїди (EUDA).
В Україні поширеність вживання алкоголю серед вагітних коливається від 3 до 12%, тютюнопаління — від 7 до 20%. Реальні цифри значно вищі через стигматизацію та неповне розкриття інформації. Проблема загострилася через зростання доступності нових ПАР, легалізацію канабісу в низці країн та опіоїдну кризу.
Епідеміологічні дані: світ та Україна
Алкоголь
Глобальна поширеність — 9,8% (Popova et al., Lancet, 2017). В Європі до 25%. Поширеність ФАСП — 2–5% живих народжень.
Тютюн
2–30% вагітних у світі; найвищі показники — Східна Європа. В Україні — 7–20%.
Канабіс (США)
Зростання з 3,4% (2002–2003) до 7,0% (2016–2017) і продовжує зростати (NSDUH).
Опіоїди
Поширеність OUD при пологах у США зросла вчетверо: з 1,5 до 6,5 на 1000 пологів (1999–2014).
Полісубстантне вживання
Близько 5,1% вагітних вживають ≥2 речовини; серед тих, хто вживає опіоїди, — 88,9%.
Фармакокінетика ПАР у системі «мати — плацента — плід»
Чому ПАР проникають до плода?
Більшість ПАР є ліпофільними сполуками з низькою молекулярною масою (<500 Да) і вільно проходять через плаценту шляхом простої дифузії.
Вагітність змінює фармакокінетику: зростає ОЦК, клубочкова фільтрація, змінюється активність CYP2D6, CYP3A4.
Чому плід особливо вразливий?
  • Незрілість ферментних систем печінки
  • Незрілість гематоенцефалічного бар'єру
  • Обмежена здатність до елімінації ксенобіотиків
  • Кумуляція ПАР та подовження їхньої дії

Критичні періоди: 3–8 тижнів (органогенез), але нейророзвиток вразливий протягом усієї вагітності.
Алкоголь і вагітність — загальні положення
Алкоголь є найбільш поширеним і найкраще вивченим тератогеном. Етанол та ацетальдегід вільно проникають через плаценту; рівні алкогольдегідрогенази у печінці плода складають лише 3–4% від активності дорослого.
Цитотоксичність
Пряма цитотоксичність, апоптоз клітин нервового гребеня, оксидативний стрес
Епігенетика
Зміни метилювання ДНК, модифікація гістонів
Судинні ефекти
Порушення плацентарного кровотоку, вазоконстрикція

Позиція ACOG, RCOG, WHO, CDC: безпечної дози алкоголю під час вагітності не існує на жодному терміні.
Фетальний алкогольний спектр порушень (ФАСП / FASD)
ФАСП — група станів у дітей, матері яких вживали алкоголь під час вагітності. Поширеність у загальній популяції — 1–5% живих народжень. ФАСП є провідною запобіжною причиною інтелектуальної недостатності у світі.
ФАС (FAS)
Тріада: краніофаціальна дисморфія (короткі пальпебральні щілини, згладжений фільтр, тонка верхня губа), затримка росту (≤10-й перцентиль), порушення ЦНС (мікроцефалія, структурні аномалії)
Частковий ФАС (pFAS)
Деякі лицеві ознаки ФАС + порушення ЦНС + підтверджене вживання алкоголю матір'ю
ARND
Поведінкові та когнітивні порушення (↓IQ, дефіцит уваги, порушення пам'яті) без характерних лицевих ознак
ARBD
Вроджені вади серця, нирок, кісток, слуху та інших органів
Акушерські ускладнення вживання алкоголю
Спонтанний аборт
Ризик зростає навіть при помірному вживанні (≥4 порцій/тиждень)
Мертвонародження
OR ≈ 1,4–2,0 залежно від дози
Відшарування плаценти
Підвищений ризик, особливо при binge drinking
Передчасні пологи та ЗВУР
Затримка росту плода, передчасний розрив оболонок

Одна стандартна порція = 14 г чистого етанолу ≈ 350 мл пива 5% / 150 мл вина 12% / 45 мл міцного алкоголю 40%. Навіть епізодичне binge drinking (≥4 порції за раз) становить значний ризик.
Тютюнопаління і вагітність
Тютюновий дим містить понад 7000 сполук, з яких >70 — канцерогени. Нікотин спричиняє вазоконстрикцію маткових судин; окис вуглецю зв'язується з фетальним гемоглобіном у 200 разів сильніше за кисень, спричиняючи хронічну гіпоксію плода.
Затримка росту плода
Середнє зменшення маси при народженні на 150–250 г
Передчасні пологи
Відносний ризик 1,3–2,0, дозозалежна асоціація (Lancet eClinicalMedicine, 2023)
SIDS
Синдром раптової дитячої смерті — ризик зростає у 2–5 разів
Довгострокові наслідки
Ожиріння, бронхіальна астма, зниження академічної успішності, підвищений ризик залежностей у підлітковому віці (епігенетичні механізми)
Електронні сигарети (вейпінг) і вагітність
Хибне відчуття безпеки
Е-сигарети часто сприймаються як безпечна альтернатива. Однак нікотин зберігає весь спектр негативних впливів на матково-плацентарний кровообіг та нейророзвиток плода.
Дослідження Duke University (2025) на мишачій моделі: навіть е-сигарети без нікотину є «надзвичайно токсичними для плода».
Токсичні компоненти аерозолю
  • Важкі метали: свинець, нікель, хром
  • Формальдегід та акролеїн
  • Ультрадрібні частинки, що проникають через плаценту
Клінічні наслідки
  • Передчасні пологи
  • Низька маса тіла при народженні
  • Порушення розвитку легень (2025)

Вейпінг не є рекомендованим методом відмови від паління для вагітних. Жодна форма нікотинвмісного продукту не є безпечною.
Опіоїди і вагітність
Опіоїдний розлад (OUD) під час вагітності — одна з найскладніших клінічних ситуацій в акушерстві. Опіоїди (героїн, морфін, метадон, фентаніл, оксикодон, кодеїн) вільно проходять через плаценту.
Акушерські ускладнення
Передчасні пологи (OR ≈ 1,5–3,0), ЗВУР, мертвонародження, відшарування плаценти, маловоддя
Інфекційні ризики
При ін'єкційному вживанні: ВІЛ, гепатити B і C, ендокардит, сепсис
Неонатальні ускладнення
ЗВУР, СДРС, та найважливіше — неонатальний абстинентний синдром (НАС)
Неонатальний абстинентний синдром (НАС / NAS)
НАС — клінічний синдром відміни речовини, до якої плід сформував фізичну залежність внутрішньоутробно. Розвивається у 55–94% новонароджених після пренатальної експозиції опіоїдів.
1
Героїн
Маніфестація через 24–48 год після народження
2
Метадон
48–72 год (іноді до 7 днів)
3
Бупренорфін
12–48 год після народження
Клінічні прояви
  • ЦНС: тремор, збудливість, пронизливий крик, судоми (2–11%)
  • ШКТ: блювання, діарея, зниження маси тіла
  • Вегетативні: пітливість, гіпертермія, тахіпное
Лікування
  • Шкала Фіннегана (31 параметр, кожні 2–4 год)
  • Фармакотерапія при балах ≥8 тричі поспіль
  • Перша лінія: морфіну сульфат перорально
  • Нефармакологічно: «шкіра до шкіри», зменшення подразників, тугеньке сповивання
Медикаментозна підтримувальна терапія OUD під час вагітності

Стандарт лікування OUD під час вагітності — медикаментозна підтримувальна терапія (МПТ), а не детоксикація. Різка відміна опіоїдів може спричинити спонтанний аборт або передчасні пологи.
Метадон
Повний агоніст μ-рецепторів. Застосовується з 1970-х, найбільша доказова база. Лише в сертифікованих програмах під контролем.
Бупренорфін
Частковий агоніст μ-рецепторів. Можливе амбулаторне призначення. Кращий профіль неонатальних наслідків: менша тяжкість НАС, коротша госпіталізація, більша маса тіла при народженні.

Не рекомендується різка відміна метадону або бупренорфіну під час вагітності. Налтрексон (антагоніст) протипоказаний через ризик провокування абстиненції.
Канабіс (марихуана) і вагітність
Канабіс — найпоширеніша нелегальна речовина під час вагітності; вживання зростає на тлі легалізації. ТГК є ліпофільним, вільно проникає через плаценту та кумулюється у тканинах плода, зокрема в головному мозку.
Доведені ризики (2024–2025)
  • Зниження маси тіла при народженні (SGA)
  • Передчасні пологи (OHSU, 2025)
  • Підвищений ризик мертвонародження та неонатальної смертності
  • Затримка нейророзвитку: порушення уваги, навчання, пам'яті (JAMA Network Open, 2024)
Механізм
ТГК взаємодіє з ендоканабіноїдною системою плода (CB1, CB2), критичною для нейророзвитку: проліферація нейронів, аксональне наведення, синаптогенез.

ACOG (жовтень 2025), SOGC, RCOG: утримуватися від канабісу під час вагітності та лактації. Вживання «у медичних цілях» також не рекомендується, незалежно від шляху введення.
Кокаїн і вагітність
Механізм ушкодження
Потужна вазоконстрикція маткових артерій та судин плаценти → ішемія та гіпоксія плода. Блокує зворотне захоплення дофаміну, норадреналіну, серотоніну.
Акушерські ускладнення
  • Передчасне відшарування плаценти (ризик ↑ у 3–5 разів)
  • Прееклампсія, розрив матки
  • Передчасні пологи, ЗВУР, мертвонародження
Вплив на плід
  • Мікроцефалія, церебральні інфаркти
  • Некротизуючий ентероколіт
  • НАС (зазвичай менш тяжкий, ніж при опіоїдах)

Специфічної фармакотерапії залежності від кокаїну не існує. Основу лікування складають психосоціальні інтервенції та КПТ.
Метамфетамін і вагітність
Метамфетамін — потужний стимулятор ЦНС, що збільшує вивільнення моноамінів. Його вживання становить зростаючу проблему в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні, Північній Америці та Європі.
Гіпертензивні розлади
Прееклампсія, підвищений ризик кесарського розтину за невідкладними показаннями (AJOG, 2024)
ЗВУР та передчасні пологи
Вазоконстрикція судин плаценти (подібно до кокаїну, але з більшою тривалістю дії)
Нейротоксичність
Апоптоз нейронів через окислювальний стрес; когнітивні порушення та нейроповедінкові аномалії у потомства
Ведення ґрунтується на мультидисциплінарному підході, психосоціальних інтервенціях та ретельному моніторингу акушерських ускладнень.
Бензодіазепіни та седативно-снотворні засоби і вагітність
Бензодіазепіни (діазепам, клоназепам, алпразолам, лоразепам) — одні з найчастіше призначуваних препаратів жінкам репродуктивного віку. Сучасний консенсус: не є доведеними «великими тератогенами», але і не можуть вважатися повністю безпечними.
Тератогенність
Дослідження PLOS Medicine (2022): перший триместр асоціюється з підвищеним ризиком спонтанного аборту. Зв'язок з великими вродженими аномаліями залишається суперечливим.
Неонатальні ускладнення
«Floppy infant syndrome» (гіпотонія, седація, порушення терморегуляції); синдром відміни (тремор, судоми — через дні–тижні після народження)
Клінічний підхід
Перевага немедикаментозним методам (КПТ, релаксація); мінімальна ефективна доза; уникати діазепаму; лоразепам — найменший трансплацентарний перехід
Антидепресанти (СІЗЗС) і вагітність
СІЗЗС (сертралін, флуоксетін, пароксетін, ціталопрам) формально не є «речовинами зловживання», але заслуговують уваги через феномен неонатального синдрому адаптації (PNAS). За даними систематичного огляду (PMC, 2024), вживання СІЗЗС після 20 тижнів більш ніж удвічі підвищує ризик PNAS: тремор, подразливість, порушення вигодовування, респіраторний дистрес.

Критичний баланс: нелікована депресія сама по собі підвищує ризик вживання ПАР для «самолікування», передчасних пологів, порушення прихильності «мати-дитина» та суїцидального ризику. Рішення про призначення/відміну СІЗЗС — індивідуально, в мультидисциплінарній команді (акушер-гінеколог, психіатр, неонатолог).
Кофеїн і вагітність
Фармакокінетика
Кофеїн вільно проникає через плаценту. Елімінація у плода значно сповільнена (відсутній CYP1A2). Період напіввиведення у матері зростає з 4–6 до 10–18 годин у третьому триместрі.
Рекомендації
ACOG та WHO: обмежити до 200 мг/день. Новий систематичний огляд (жовтень 2025) не виявив чіткого безпечного порогу.
Вміст кофеїну (орієнтовно)
  • Кава зварена (240 мл): 95–200 мг
  • Чай (240 мл): 25–50 мг
  • Кока-кола (330 мл): 30–35 мг
  • Енергетик (250 мл): 80–150 мг
  • Темний шоколад (30 г): 20–30 мг

При >300 мг/день: ↑ ризик ЗВУР, спонтанного аборту, можливо — передчасних пологів.
Полісубстантне вживання
Полісубстантне вживання є правилом, а не виключенням серед осіб із залежностями. За даними CDC (2020), близько 40% вагітних, які вживають алкоголь, одночасно вживають ще хоча б одну речовину (тютюн — 28,1%, канабіс — 20,6%). Серед вагітних із немедичним вживанням опіоїдів — 88,9% вживають додаткові речовини.
Потенціювання ефектів
Алкоголь + канабіс спричиняють більш виражені порушення нейророзвитку, ніж кожна речовина окремо (експериментальні моделі)
Складність лікування
Протоколи зазвичай розроблені для моносубстантного вживання; атрибуція ускладнень ускладнена
Ризик смерті
Комбінація опіоїдів із бензодіазепінами — головна причина передозувань зі смертельним результатом
Епігенетичні наслідки пренатальної експозиції
Пренатальна експозиція ПАР спричиняє стійкі епігенетичні модифікації, що можуть передаватися наступним поколінням (трансгенераційна спадщина). Механізми: зміни метилювання ДНК (гіпо- та гіперметилювання CpG-острівців), модифікація гістонів, зміни експресії мікроРНК.
Алкоголь
Змінює метилювання ДНК у генах нейророзвитку, імунної відповіді та обміну речовин; виявляється у клітинах дітей з ФАСП
Тютюн
Зміна метилювання ДНК при народженні → підвищений ризик вживання ПАР у підлітковому віці (King's College London, 2016)
Кокаїн
Зниження «епігенетичного гестаційного віку» у новонароджених (Nature Scientific Reports, 2024)

Наслідки не обмежуються гострими тератогенними ефектами — вони програмують схильність до ожиріння, діабету, серцево-судинних та психічних розладів протягом усього життя.
Скринінг вагітних на вживання ПАР
Скринінг повинен бути рутинною складовою першого пренатального візиту та повторюватися при кожному триместрі. ACOG, USPSTF та SAMHSA рекомендують універсальний скринінг усіх вагітних — не лише груп ризику.
T-ACE / TWEAK
4 питання для скринінгу алкоголю, спеціально розроблені для вагітних
AUDIT-C
Скорочена версія AUDIT для скринінгу алкоголю
4P's Plus
Єдиний валідований інструмент для вагітних: алкоголь, тютюн, канабіс та інші речовини
SURP-P
3 питання для оцінки ризику вживання ПАР під час вагітності

Позитивний результат скринінгу — не підстава для каральних дій, а привід для надання допомоги. Біохімічне тестування — лише за інформованою згодою.
Мотиваційне інтерв'ювання та коротка інтервенція (SBIRT)
Мотиваційне інтерв'ювання (МІ) — пацієнт-центрований підхід, що базується на повазі до автономії, рефлексивному слуханні, виявленні внутрішньої мотивації до змін та роботі з амбівалентністю. Електронний SBIRT (e-SBIRT) через планшети та смартфони долає бар'єри нестачі часу та стигматизації.
Мультидисциплінарний підхід до ведення вагітних із залежностями
Акушер-гінеколог + нарколог/психіатр
Посилений антенатальний нагляд; серійна УЗД кожні 3–4 тижні; допплерометрія; КТГ з 28–32 тижнів
Неонатолог
Планування місця пологів у закладі з ВІТН; підготовка до оцінки та лікування НАС за шкалою Фіннегана
Психолог + соціальний працівник
Безосудливий підхід, зниження шкоди, психосоціальна підтримка, контрацептивне консультування постпартально
Грудне вигодовування та залежності
Рекомендації ABM (Clinical Protocol #21, 2024) та інших організацій щодо ГВ при різних речовинах:
Етичні та правові аспекти
Ключова позиція ACOG та FIGO
Каральний підхід (кримінальне переслідування, примусове лікування) є неефективним та шкідливим: відлякує жінок від пренатальної допомоги, посилює стигму, непропорційно впливає на вразливі групи.
Принципи
  • Залежність — хронічне захворювання мозку, не моральна вада
  • Конфіденційність медичної інформації
  • Обов'язкове тестування без згоди — порушення прав пацієнта (ACOG)
  • Мета лікаря — довірчі відносини для чесного розкриття та отримання допомоги

В Україні правове поле потребує розвитку в напрямку дестигматизації та забезпечення доступу до якісної допомоги.
Клінічний алгоритм: покроковий підхід
Крок 1 — Скринінг
Універсальний скринінг усіх вагітних (4P's Plus, T-ACE/TWEAK) при першому візиті та в кожному триместрі
Крок 2 — Оцінка
Тип, частота, кількість, спосіб вживання; визначення стадії за DSM-5
Крок 3 — Інтервенція / Направлення
Коротка інтервенція за МІ; при залежності — направлення до мультидисциплінарної програми
Крок 4–5 — Нагляд та пологи
УЗД кожні 3–4 тижні, допплерометрія, КТГ; пологи у закладі з ВІТН; підготовка неонатологічної команди
Крок 6 — Постпартальний догляд
Консультація щодо ГВ; моніторинг НАС; продовження лікування залежності; контрацептивне консультування; нагляд за розвитком дитини
Зведена таблиця: речовини та їхні основні ефекти на вагітність
Ключові повідомлення для клінічної практики
1
Універсальний скринінг
Запитуйте КОЖНУ вагітну про ВСІХ речовин (алкоголь, тютюн, канабіс, наркотики, рецептурні препарати, кофеїн) з використанням валідованих інструментів.
2
Немає безпечної дози
Безпечної дози алкоголю та безпечної кількості сигарет під час вагітності не існує. Це повідомлення має бути донесено чітко та неодноразово.
3
Залежність — хвороба
Безосудливий підхід та зниження шкоди ефективніші за каральні заходи.
4
МПТ при OUD
Стандарт — метадон або бупренорфін, а не детоксикація. ГВ сумісне з МПТ і зменшує тяжкість НАС.
5
Полісубстантне вживання — правило
Завжди з'ясовуйте повний «профіль» вживання. Мультидисциплінарний підхід та посилений нагляд за ростом плода — обов'язкові.
6
Довгострокове спостереження
Наслідки пренатальної експозиції можуть проявитися у шкільному віці — не забувайте про нагляд за розвитком дитини.
Контрольні питання для самоконтролю
Питання 1
Назвіть три сентинельні лицьові ознаки фетального алкогольного синдрому.
Питання 2
Яка основна причина рекомендації МПТ замість детоксикації при OUD під час вагітності?
Питання 3
Перерахуйте три валідовані інструменти скринінгу на вживання ПАР у вагітних.
Питання 4
Які основні акушерські ускладнення вживання кокаїну під час вагітності?
Питання 5
Що таке НАС? За якою шкалою оцінюється його тяжкість?
Питання 6
Чому вейпінг не є безпечною альтернативою тютюнопалінню під час вагітності?
Питання 7
Рекомендації щодо ГВ у жінок на метадоні або бупренорфіні?
Питання 8
Які епігенетичні механізми опосередковують довгострокові наслідки пренатальної експозиції ПАР?
Рекомендована література
ACOG Committee Opinion No. 711
Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy (reaffirmed 2024)
ACOG Clinical Consensus No. 10
Cannabis Use During Pregnancy and Lactation (October 2025)
WHO Guidelines (2014)
Management of Substance Use and Substance Use Disorders in Pregnancy
Popova S, et al.
Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome. Lancet Glob Health. 2017;5:e290–e299
ABM Clinical Protocol #21 (2024)
Breastfeeding in the Setting of Substance Use and Substance Use Disorder (Revised 2024)
Finnegan LP
Neonatal abstinence syndrome: assessment and pharmacotherapy (класичне джерело)
CDC: Polysubstance Use During Pregnancy (2025)
cdc.gov/pregnancy/during/polysubstance-use.html
Metz TD, Borgelt LM.
Marijuana Use in Pregnancy and While Breastfeeding. Obstet Gynecol. 2018;132:1198–1210
Дякую за увагу
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Клініка доктора Медведєва, м. Дніпро
«Наш обов'язок — не засуджувати, а допомагати. Кожна вагітна жінка з залежністю заслуговує на повагу, емпатію та якісну медичну допомогу на засадах доказової медицини.»
Глосарій термінів
Залежність
Хронічне рецидивне захворювання мозку, що характеризується компульсивним пошуком та вживанням речовин, незважаючи на шкідливі наслідки для здоров'я та соціального життя.
ПАР (Психоактивні речовини)
Будь-які речовини, які при введенні в організм людини змінюють її психічний стан, поведінку, емоції або свідомість. Включають алкоголь, нікотин, наркотики та деякі ліки.
ФАСП (Фетальний алкогольний спектр порушень)
Широкий діапазон фізичних, поведінкових та когнітивних проблем, що виникають у дітей, чиї матері вживали алкоголь під час вагітності. ФАСД є найтяжчою формою.
НАС (Неонатальний абстинентний синдром)
Синдром відміни у новонароджених, який виникає після припинення пренатального впливу опіоїдів або інших наркотиків, вживаних матір'ю.
МПТ (Медикаментозна підтримувальна терапія) OUD
Лікування опіоїдного розладу вживання, що передбачає використання медикаментів (метадон, бупренорфін) для стабілізації стану пацієнта та зниження ризиків.
Полісубстантне вживання
Одночасне або послідовне вживання кількох психоактивних речовин, що може ускладнювати діагностику та лікування.
Епігенетика
Вивчення успадкованих змін у функціях генів, що не пов'язані зі змінами в самій ДНК, але впливають на експресію генів, часто під впливом факторів навколишнього середовища.
Скринінг
Процес виявлення можливих проблем або ризиків (наприклад, вживання ПАР) у широкої групи людей (вагітних) за допомогою простих тестів або опитувальників.
Тератоген
Будь-який агент (наприклад, хімічна речовина, ліки, інфекція), що може викликати аномалії розвитку плода під час вагітності.